「マイナンバーカード」をめぐるトラブルが多発。AIを過信する政府「万全の対策」

全国で多発する「マイナンバーカード」をめぐるトラブル。これを受けて岸田首相は、河野太郎デジタル相に対して「データやシステムの再点検を行うよう」指示しました。メルマガ『デキる男は尻がイイ－河合薫の『社会の窓』』の著者で健康社会学者の河合薫さんは、「ヒューマンエラーを0にすることはできない」ことを前提に、過去に“人”がきっかけで起きたあわや一大事となった事例を紹介。マイナンバーカードをめぐる政府の対策は「AIを過信し過ぎでは？」としています。

プロフィール：河合薫（かわい・かおる）
健康社会学者(Ph.D.,保健学)、気象予報士。東京大学大学院医学系研究科博士課程修了(Ph.D)。ANA国際線CAを経たのち、気象予報士として「ニュースステーション」などに出演。2007年に博士号（Ph.D)取得後は、産業ストレスを専門に調査研究を進めている。主な著書に、同メルマガの連載を元にした『他人をバカにしたがる男たち』（日経プレミアムシリーズ）など多数。

「マイナンバーカード」をめぐるトラブルが全国で多発。人為的ミスか自己責任か？

「マイナンバーカード」をめぐるトラブルが、全国で多発しています。

一体化した健康保険証に他人の情報が登録されたり、国からの給付金などを受け取れる「公金受取口座」が別の人のマイナンバーに登録されたり。

いずれのトラブルも「人為的なミス＝ヒューマンエラー」とのことですし、「ログアウトしてなかった」ことが原因のようですが、なんといってもデジタル後進国。「本当に大丈夫なの？」と心配になります。

一方で、どんな優秀なシステムでも、そこに「人」がいる限りヒューマンエラーをゼロにするのは不可能です。

2011年9月、那覇発羽田行き全日空140便が、浜松市の南方約43キロの約1万2500メートル上空で、背面飛行に近い格好のまま30秒間で1900メートル急降下していたという、衝撃的な”インシデント”が発生しました。

原因はヒューマンエラーです。

トイレから戻ってきた機長（当時64）のために、副操縦士（当時38）が着席したまま操縦室のドアを開けようとした際、解錠スイッチではなく、方向舵調整スイッチを誤って操作してしまったものでした。

あと10秒落下し続けたら、飛行機は空中分解した可能性もあった大惨事の原因が「スイッチの押し間違え」とは信じがたいですが、悲しいかな、これが「人」です。

重大な事故の7割から8割はヒューマンエラーによるもので、1つの大事故の背景には、29の軽微な事故、さらには300のニアミスが潜んでいるとされています。

いわゆる「ハインリッヒの法則」です。

この法則を導き出したハーバート・ウィリアム・ハインリッヒによると「大事故の予兆となる300件ものニアミスを把握し、それが起きた状況分析を徹底すれば、大事故は98％予防できる」としました。

100％ではなく98％。この2％こそが、そこに「人」がいる限りゼロにできない「人」の曖昧性です。

一方で、「人」は環境で変わる動物であり、ヒューマンエラーも例外ではありません。

・残業の多い現場で十分に休みが取れていない
・時間的切迫度が高い
・息の抜けない作業が多い
・チーム内で互いに助け合う関係性を持てない
・トップやリーダーの安全に対する認識が低い

といった仕事の特性や組織風土がミスを誘発してしまいます。

ヒューマンエラーは必ずしも個人の資質の問題ではないのです。

例えば2005年、関西国際空港で閉鎖中の誘導路に、外国航空会社の貨物便が誤進入する事件が立て続けに2回発生しました。いずれも大きな事故にはつながらず、ヒヤリハットで終わったのですが、大惨事につながりかねないミスだけに対策が取られることになりました。

事前に、各航空会社に閉鎖中の誘導路の情報を流し、航空管制塔でも再度閉鎖情報を伝えるという「情報の伝達を徹底」したのです。

ところがその後、さらに2件の誤進入が発生します。

「閉鎖中の誘導路があることは分かっていたが、標識がなかったので、どの誘導路なのか分かりづらかった」ことが、ミスの起きた原因と特定。そこで次なる対策として、カラーコーンを置いたり標識を作ったりと、物理的に誤進入を防ぐ対策が取られました。

「これで大丈夫だろう」──。誰もがそう信じたそうです。

 

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ところが、です。なんとその後も、誤進入が1件発生してしまったのです。

この経験から、「ヒューマンエラーは起こる」という前提で、ソフト面、ハード面の防止策に加え、ミスが起こってもそれが重大な事故につながらないような総合的なシステムを構築するしかない、という結論に至りました。この世で最も不確かでコントロール不可能なものが「人」なのです。

さて、政府のデジタル社会推進会議は6日、マイナンバーカードの券面に記載する情報の刷新など今後取り組む施策を示した重点計画の改定案をまとめ、人為的ミスに起因するトラブルには「万全の対策を迅速かつ徹底して実施する」としました。

政府の「万全の対策」は「ヒューマンエラーは起こる」という前提に基づいているのか？

あるいは「ヒューマンエラーは2度と起こさない対策」なのか？

前者であって欲しいと願います。ミスが起こってもそれが重大な事故につながらないシステム構築をしてほしいです。

が、これがなんというか、明後日の方向を向いてる感ありありで。

「おいおいちょっと！AIなどを過信しすぎてないかい？」的側面もありで。

・・・ということは、私たちは国もシステムを信用せずに「自己責任」で確認作業をしなきゃいけないってことなのかもしれません。

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