アメリカ人医師を対象にしたあるアンケート調査で、「おこなったケアの2割は実際には不必要だった」という驚きの結果が報告されたことをご存知でしょうか。今回のメルマガ『ドクター徳田安春の最新健康医学』では、こうした「過剰医療ケア」がおこなわれている現状について、著者で現役医師の徳田先生が防御医療・患者の要求・医師の経済的インセンティブの視点で詳しく解説しています。
医療訴訟リスクを恐れて「防御医療」という実態
最近、アメリカ人医師を対象にある調査が行われました。「あなたは本当は不必要と思われるケアをどのくらいやりましたか？」という調査です。その結果、医師たちが行ったケアの2割は「実際には必要ではなかった」ということがわかりました。不必要な医療の割合は、オーダーされたすべての検査を合わせたものの四分の一、処方されたすべてのクスリのうちの五分の一、行われたすべての手技の１０分の一でした。
その調査では不必要な検査を行った理由も尋ねており、米国の医師たちが挙げていた最大の理由は医療訴訟リスクの恐れによる「防御医療」で、これが85％でした。見逃しのリスクを恐れるがゆえに検査をやってしまった、ということが医師自身が振り返って感じた理由でした。
しかしながら、これまでの研究結果から、医師たちが思っていたほどより防御医療はコスト高にはなっていなかったことがわかっています。実際、訴訟リスクの低い地域で診療している医師たちの診療コストをみてみると、訴訟リスクの高い地域の医師たちの防御医療の程度と比べてほとんど変わっていませんでした。米国の最新データによると、防御医療による医療費の増大は総医療費のうちたったの3%未満でした。すなわち、医師たちは防御医療によるコストを過大評価していたのです。
患者の希望
また、不必要なケアを行った理由として次に多かったのは、患者さんからの希望ということでした。例えば、患者さんが抗菌薬を希望していましたので、風邪でしたが抗菌薬を出さざるを得なかったのです、というケースです。しかしながら様々な研究によると、患者さんからの検査や治療の希望が多いというのも、実際には医師の過大評価であったことがわかりました。現実には、医師がその検査や治療を勧めていたことが多かったのです。
米国におけるある研究で、平均所得の高い地域ほどがんの発生率が多かったことがわかりました。しかしながら、がんによる死亡率は平均所得によっての地域差はありませんでした。この研究を行った専門家によると、がんの発生率が高かったのは、過剰診断によるものであって、見つける必要のないがんも見つけてしまったからだろうとしています。
乳がんや前立腺がん、そして甲状腺がんにはそのような「臨床的に無害」ながんがあります。平均所得の高い人々ががんのスクリーニング検査を希望していたことも確かに一因ではありますが、医療機関がそのようなスクリーニング検査を推奨していたからともいえるでしょう。
不必要なケアの真の問題
チュージングワイズリーキャンペーンが世界的に広がっています。これは明らかに過剰と思われる低価値ケアについて、各国の臨床系の学会が自発的にリストアップしていきましょう、というキャンペーンです。各学会はそれぞれ５つずつ低価値ケアリストを発表しています。
しかしながら、このキャンペーン活動での課題は、自学会の会員が主に行っている領域については、低価値ケアとしてリストアップしていないことです。例えば、カテーテル治療手技を主に行っている学会はそのカテーテル治療についてリストアップするのではなく、別の領域のケアについてリストアップしていることが散見されます。
医師には経済的インセンティブがかかることがある、と医師の多くが認めています。ある調査では70%の医師がそう答えていました。ある検査機器を購入した場合、その検査による診療報酬を増やすために、その検査を行いたくなると言うものです。医療システム全体についてもそのことは当てはまります。患者が医療サービスを消費することによって医療システムは利益を生み出しているのです。
このような状況で真の問題はやはり過剰な医療による有害性です。過剰な薬は副作用の原因となります。過剰な検査はさらなる侵襲的な検査の必要性を高めることがあります。過剰な治療は偶発症のリスクを高めます。このようなことについて皆が理解できるよう啓発活動を行うべきです。抗菌薬に関しては国民啓発が進んでいます。これにならって他の多くの過剰医療についても啓発と教育を進めていくべきと思います。
文献
Welch HG, Fisher ES. Income and Cancer Overdiagnosis – When Too Much Care Is Harmful. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2208-2209. doi: 10.1056/NEJMp1615069. PubMed PMID: 28591536.
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