コロナ感染拡大によって、世界ではオンライン診療・オンライン教育の普及が加速しています。しかし日本ではまったく進んでいません。少し前進しても、コロナ終息までの時限措置という位置付けです。リモート社会構築においては、日本はもう何周もの周回遅れであることを本気で自覚したほうが良いのではないでしょうか。（『らぽーる・マガジン』原彰宏）
※本記事は、『らぽーる・マガジン』 2020年5月18日号の一部抜粋です。ご興味を持たれた方はぜひこの機会に今月すべて無料のお試し購読をどうぞ。
世界では「オンライン診療」普及が加速
パソコンやスマートフォンなどで医師の診断を受ける「オンライン診療」が世界で急増していると、日経新聞が報じています。
急増した背景には、新型コロナウイルスの感染拡大をきっかけに病院へ通うのが難しくなった患者が増えたことで、米国などがオンライン診療に医療保険を本格適用したためだと言われています。
米国は2020年の診療回数が感染拡大前の予想の30倍近くに増える見通しを示しています。調査会社フォレスター・リサーチによると、米国の今年のオンライン診療は10億回となりそうだとのことです。
これは、新型コロナウイルス感染拡大前の予想（約3,600万回）の約28倍となります。
米カイザー・ファミリー財団によると、米国の外来診療におけるオンライン比率は2018年で2.4%でしたので、これが2020年は大幅に増える見通しとなるのだそうです。
新型コロナウイルス事情によるオンライン診療増加の要因ですが、新型コロナウイルス対策に集中するため、ニューヨーク市など多くの病院は緊急以外の外来患者の受け入れを中止しましたことで、緊急措置で米政府は3月、高齢者向けの公的医療保険「メディケア」でオンライン診療の保険適用範囲を大きく拡大しました。
過疎地のみといった従来の条件を撤廃し、全米で受けられるようにしました。
州政府も同時期に民間保険会社に保険でまかなうよう指示をしたことで、コロナをきっかけに保険適用の範囲が一気に広がったとのことです。
英国は、国民医療制度（NHS）が英企業、バビロン・ヘルスの開発したオンライン診療アプリを保険適用しています。
このオンライン診療アプリには、人工知能（AI）による症状の分析とオンライン診療の2つの機能があり、軽度の症状の診察はAIが医師を代替し、本格的な診療や薬の処方はオンライン診療で対応します。
国民医療制度（NHS）加入者は患者負担が原則無料です。
英で家庭医と呼ばれるかかり付け医は、患者の対応に忙殺されがちで、アプリのAI機能とオンライン診療によって家庭医の負担を軽減する狙いがあります。
中国も2019年夏にオンライン診療を公的医療保険の対象とする方針を打ち出しています。
医師不足の中国は、もともとオンライン診療のニーズが強かったと見られます。
世界保健機関（WHO）によると中国の人口1万人あたりの医師数は2016年時点で約19人と、米国（26人）や日本（24人）より少ない状況です。
調査会社の前瞻産業研究院によると、春節（旧正月）期間におけるオンライン診療アプリの利用者数は、前年の同じ時期より約3割増えたとあります。
代表的なアプリ「平安好医生」の登録者数は3億人を超え、診療回数は1日約73万回に達しています。
記事では、顔に湿疹ができてオンライン診療を受けた広東省広州市の女性（27）のコメントが紹介されています。
「命に関わらない病気ならオンライン診療がよい……」
患部の写真を医師に送って症状を伝え、代金は1元（約15円）。病院だと2～3時間は必要となるはずの所要時間は約20分だったとのことです。実に効率的だと言えそうです。
オンライン診療サービスの数は、米国「テラドック」運営のもので4,300万人のユーザ数で、加入保険にもよりますが、1回の費用は49ドル以下、日本円では5,000円ぐいらいですかね。
中国「平安好医生」のユーザー数は3億1,520万人で、費用は年間約3,000円だそうです。
英国「バビロンGPアットハンド」のユーザー数は500万人以上で、国民医療制度（NHS）加入者は原則無料となっています。
Next: 日本の事情はどうでしょう。初診でのオンライン診療を4月から解禁した――
コロナ対策での時限措置？
新型コロナに対応し、初診でのオンライン診療を4月から解禁したことで、日本でも導入医療機関が増えているようで、システムを提供するMICIN（マイシン）によると、納入件数が3,200施設に達したとあります。
ただ、海外と日本のオンライン診療の事情が異なっていて、海外では、コロナ以前からオンライン診療の必要性から積極的に取り組んでいたのに対し、日本では、コロナ対策としてやむを得ずオンライン診療を緊急的に取り入れたというところに大きな違いがあります。
日経新聞記事では、オンライン診療を「時限措置」としています。
緊急事態宣言が延長されたことを受けて、日本医師会の松本吉郎常任理事による記者会見で、「初診からのオンライン診療は、情報がない中で診療をするため、大変危険だと指摘してきた。今回の政府方針は、非常事態のもとでの例外中の例外という認識だ」と述べています。
日本医師会としては、全くの初診からのオンライン診療の実施は、情報のない中での問診と視診だけの診療や処方となるため大変危険であると主張してきています。
その上で、今回の措置については、「この非常事態の下、患者や医療従事者の感染を防止し、地域医療の崩壊を避けるための特例中の特例であり、例外中の例外である」との認識を強調しています。
さらに、今回の措置を適用するに当たって、高齢者や透析患者、妊産婦などが重症化する恐れがあること、また、在宅医療を受けている医療的ケア児や重度心身障害児・重度心身障害者やその家族にも目を向ける必要があること等を指摘し、改めて、各都道府県医師会に対して、初診によるオンライン診療についてもしっかりとした検証・協議を行うよう、都道府県行政との連携を求めています。
一方、都道府県行政に対しては、オンライン診療に関して、常に問題のある事例を収集し、場合によっては定期的な開催だけでなく、臨時に開催するなど迅速に検証を行い、関係医療機関への指導を図るなどの対応を求めた上で、「事態が収まり次第、速やかに、通常の診療である対面診療に戻し、安全で安心できる医療の本来の姿を取り戻すべき」としています。
ただ今回の規制緩和は感染が収まるまでの時限措置であることに対し、ロコクリニック中目黒（東京・目黒）の瀬田宏哉医師は「新型コロナ収束後もオンライン診療を活用できるよう、国は制度整備を進めてほしい」と訴えていることを、日経新聞には紹介されています。
日本のオンライン診療環境は……
まず言葉の定義ですが、「遠隔医療」は情報通信機器を活用した健康増進、 医療に関する行為」と定義されていて、テーマとなっているオンライン診療、オンライン受診勧奨、遠隔医療健康相談、 オンライン診療支援者、診断行為等が含まれます。
医師法第20条は、
「医師は、自ら診察しないで 治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若し くは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで 検案書を交付してはならない。但し、診療中の患 者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない」
と、いわゆる無診察診療の禁止を謳っています。
この法令の解釈を平成9年の局長通知で示し、その後2度にわたって通知の改正を行ってきました。
2011年3月31日には、
「診療は、医師と患者が直接対面して行われることが基本であり、遠隔診療は、あくまで直接の対面診療を補完するものとして行うべきものである」
としています。
また、2005年に「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を公表し、累次の改正を行ってきました。2018年4月から診療報酬上にも「オンライン診察料」が新設されました。
Next: ドクターに聞けば、通常診療よりは点数は低いです。病医院経営から見れば――
オンライン診療は儲からない？
ドクターに聞けば、通常診療よりかは点数は低いです。病医院経営から見れば“あまり儲からない”ということになります。
診療報酬における「遠隔診療（情報通信機器を 用いた診療）」は以下に大別されます。
・専門医師が 他の医師の診療を支援する Doctor to Doctor (DtoD)
・医師が遠隔地の患者を診療する Doctor to Patient (DtoP)
DtoDの代表例は遠隔放射線画像診療や遠隔術中迅速病理診療で、DtoPは島しょ地域（いわゆる離島）、在宅や介護施設などで療養する患者に情報機器応用して診療するもので、その内訳は
・情報通信機器を用いた診察
・情報通信機器を用いた遠隔モニタリング
となっています。
情報通信機器を用いた診察とは……医師が情報通信機器を用いて患者との離れた場所から診療を行うもので、オンライン診療料、オンライン医学管理料、オンライン在宅管理料、 精神科オンライン在宅管理料、電話等による再診料が認められました。
情報通信機器を用いた遠隔モニタリングとは……情報通信機能を備えた機器を用いて 患者情報の遠隔モニタリングを行うもので、在宅患者酸素療法指導料、在宅患者持続陽圧呼吸療法に遠隔モニタリング加算が設けられました。
この「電話」による再診料なのですが、電話で「血が止まらないが処方されている（血液がサラサラになる）薬はやめたほうがいいか」と聞いたら、その時の回答が「皮膚科に行って下さい」と言われたのですが、そのことに関してもしっかりと「電話による再診料」が請求されました。
理想論ばかりで進まない、日本のオンライン診療
オンライン診療を行うには、
・医師と患者の信頼関係
・医師が責任を負う
・医療の質の確認及び患者安全の確保
・オンライン診療の限界などの正確な情報の提供
・安全性や有効性のエビデンスに基づいた医療
・患者の求めに基づく提供の徹底
を徹底することを求めています。
参考：厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針（2018年3月）」
「医師の責任」は常に求められるものですが、オンライン診療では、特にこのことを強調しています。
医師はオンライン診療で十分な情報を得られているか、その情報で 適切な診断ができるか等について、慎重に判断し、オンライン診療による診療が適切でない場合には、速やかにオンライン診療を中断し、対面による診療に切り替えることが求められるとしています。
また、オンライン診療による診療行為の限界等を正しく理解したうえで、患者および その家族等に対して、オンライン診療の利点やこれにより生ずるおそれのある不利益等について、事前に説明を行わなければならないとしています。
オンライン診療は、患者がその利点および生ずるおそれのある不利益等について理解したうえで、患者がその実施を求める場合に実施されるべきも のであり、研究を主目的としたり医師側の都合のみで行ったりしてはならないとしています。
オンライン診療は、医師側の都合で行うものではなく、患者側からの求めがあってはじめて成立するものである、としています。
求められるのは、対面診療の原則の上に立った、患者との相互信頼に基づく、患者本位の診療である、としていますね。
厚生労働省は、原則として、オンライン診療を行う全ての医師は、直接の対面診療を経た上でオンライン診療を行うこととしています。
ただし、在宅診療において在宅療養支援診療所が連携して地域で対応する仕組みが構築されている場合や複数の診療科の医師がチームで診療を行う場合などにおいて、特定の複数医師が関与することについて診療計画で明示しており、いずれかの医師が直接の対面診療を行っている場合は、全ての医師について直接の対面診療が行われていなくとも、これらの医師が交代でオンライン診療を行うこととして差し支えないとしています。
これらの文章を読んでいると、倫理上の理念はまさにそのとおりなのですが、とてもじゃないですが、リモート診療が大きく前進するイメージが、全然湧いてはきませんね。
日本もオンライン診療を活用して医療を効率化し、年40兆円を超える医療費の削減につなげる必要があると思うのですがね。
まずは遠隔診療の報酬を見直すべきでしょうね。
Next: 「黒板とチョークで授業しているのは日本だけ…」乙武洋匡氏が海外視察で――
オンライン授業普及も同じ
文部科学省が言うのには、「教育機会の平等」を全面に、パソコンやスマホの有無、ネット環境の家庭格差により、子どもたちが等しく同じレベルの授業を、オンラインでは提供できないのではというのが、オンライン授業反対派の強い主張です。
ただ、海外ではオンライン授業が進んでいて、学校休校状況でも、海外では家庭で授業を行えるのに対して、日本での休校は「単なる休み」となっていて、まさに世界的に教育格差が広がり、日本は間違いなく後進国に追いやられているでしょう。
「黒板とチョークで授業しているのは日本だけ……」乙武洋匡氏が海外視察で感じたことだそうです。
乙武氏によれば、「オンライン授業とオンライン教育は違う」と。つまり、前者は、現在の休校時に遠隔で行う授業で、海外でポピュラーな言葉で言えば「リモート授業」のほうがしっくりとくるでしょうか。
それは医療でもテーマに取り上げた「オンライン診療」や、在宅勤務などの「テレワーク」も、それぞれ、遠隔という意味では「リモート診療」「リモートワーク」と表現したほうが世界共通の言語になるでしょう。
後者は、同じ教室の中でテクノロジーを駆使した授業、電子黒板がポピュラーでしょうが、例えば、子どもたちが一人ひとりタブレットを通じての授業を行うなどの授業を指すと、乙武氏は指摘しています。
コロナ収束後の学校風景はどうあるべきかを論じるとき、オンライン教育はどんどん勧めていくことには、あまり異論は出てこないように思えます。
もっとも予算の問題があり、文部科学省、地方自治体、更には学校側で、どれだけ本気で取り組んで予算をつけるかに、オンライン教育が発展するかどうかは決まります。
教育のデジタル化とでも言うのでしょうかね。
遠隔授業に関しては、どうしても「リアル教室授業 vs リモート授業」という構図になっていますが、この併用、ハイブリッド授業で、リモート授業を推進していく方法もあります。
ただしリモート授業を、本気で必要と思っているかどうかです。
その判断が教員の質、つまりリモートに教員が馴染めないとか、リモートツールが使いこなせないことが、導入反対の理由にならないで欲しいです。
これ以上、教員の業務を増やしたくないとかを全面に出すと議論にはなりません。
子どもたちの教育にとって必要かどうかを考えてほしですね。
その観点で、文部科学省内部では、リモート授業（区別のためにこの表現を使いますが）を否定する動きも見られます。
家庭におけるパソコンの有無、スマホの有無、ネット環境の違いで、教育が平等に行えないという理由で、リモート授業推進が進まないようです。
そこはタブレットやwifiルータ貸与なりで、何らかの措置を取ることを考えるかどうかで、世界は間違いなくリモート授業、オンライン教育では、日本のはるか前を走っているのは確かです。
Next: リモート診療もリモート授業も、おそらくこれからの社会においては必要――
グローバル社会、ウイルスとの共存社会を目指すには
リモート診療もリモート授業も、おそらくこれからの社会においては必要になってくると思います。
それは、またいつ新型コロナのようなウイルス感染拡大が起こり、世界的な行動自粛の自体に陥るかも知れません。
covid-19と命名されましたが、従来のコロナウイルスとは違う「新型」が今年大流行したのです。
もともと新型コロナウイルス（covid-19）はSARS（サーズ）の変異形で、正式には「SARS2」と呼ばれいるものです。
SARSも中国での感染拡大がありましたが、当時は、中国はまだ発展途上で、中国人が世界中を旅して周れる経済力はなかったのですが、今回の「SARS2」感染背景には、中国経済の大発展で、富める中国人が世界中を飛び回っていることが、感染拡大を加速したと言われています。
時代が変わり、グローバル化が国境を超えている時代で、次にまた「新型」が登場すると、今回のようなことは、容易に想像することができます。
そもそもウイルス対策だけではなく、障害者や精神的理由で学校に通えない子どもたち、集団生活に馴染めない子どもたちのためにも、リモート授業は、大いに活用すべきかと思います。
遠隔医療に関しては、地理的なことなりドクター配備の問題なりで、こちらもどんどん進めていくべきでしょう。
ITにおいては、教育デジタル化においては、リモート社会構築においては、日本はもう何周もの周回遅れであることを本気で自覚したほうが良いのではないでしょうか。
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※本記事は、らぽーる・マガジン 2020年5月18日号の一部抜粋です。ご興味を持たれた方はぜひこの機会に今月分すべて無料のお試し購読をどうぞ。
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『らぽーる・マガジン』（2020年5月18日号）より一部抜粋
※タイトル、本文見出しはMONEY VOICE編集部による
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