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病気を隠して保険に入ったらどうなる?~医療保険4つの常識=新美昌也

大きなケガ、病気をした時のことを考え、公的医療保険では賄えない負担に備えるため、医療保険に加入しているという人は多いのではないでしょうか。しかし、しっかりと保険内容を確認せず加入していると「保険金を貰えると思っていたのに貰えない」や「本当は保険金を貰えるのに請求しそこなった」ということにもなりかねません。

そこで、今回はトラブルになりそうなケースを具体的にピックアップ。ファイナンシャルプランナーの新美昌也さんが解説します。

この保険金は貰える?貰えない?具体的ケースから考えよう

まずは「医療保険」の仕組みをおさらい

病気やケガで入院したり、所定の手術を受けたときに、給付金を貰える仕組みです。通院給付金や少額の死亡給付金があるタイプもあります。入院給付金は何日目から貰えるか、1入院での支払限度日数、通算支払限度日数、手術給付金の対象となる手術の種類・給付額が各商品異なります。通院給付金は、一定期間以上の入院が支払条件になっています。

ケース1~治療中の病気を隠して医療保険に入った場合

病気の治療を受けていることを告げず、医療保険に加入しました。3年後に病気が悪化して入院することになりました。

2年経てば告知義務違反に問われないと聞いていたので入院給付金を請求しようと思います。入院給付金は支払われるでしょうか?

FP・新美昌也さんの回答

契約してから2年経てば、保険会社は告知義務違反を理由に保険契約を原則、解除することができません。しかし、2年経過後であっても給付金の支払事由が2年以内にあれば、保険会社は契約を解除することができます。

保険会社が告知義務違反で契約を解除した場合、今までに支払った保険料は戻ってきませんが、解約返戻金があれば、解約返戻金はもらえます。ただし、告知義務違反が給付金詐取目的など悪質な場合は、解約返戻金ももらえません

勝手な判断をせず、告知書には質問された事項について事実を正確に記入しましょう。営業職員には告知受領権がありませんので、営業職員に告げても告知したことになりませんのでご留意ください。

ケース2~一生涯保障の保険はずっと入院給付金を貰える?

一生涯保障される終身医療保険に加入しました。万一、植物状態になっても、一生涯、入院給付金をもらえるのでしょうか?

FP・新美昌也さんの回答

残念ながら、医療保険には1入院あたり60日などの支払限度日数や、1095日などの通算支払限度日数が定められています。入院給付金を無制限に貰えるわけではありません

また、1入院は1回の入院という意味ではありません。退院後、再入院した場合は2回入院したことになりますが、医療保険では、退院後、同じ病気で180日以内に再入院した場合は、前回の入院と合わせて1入院とみなします。

例えば、1入院の限度日数60日タイプの医療保険に加入後、病気で40日入院し、退院後、術後の経過が悪く、20日後に30日間入院したとします。

1回当たりの入院日数は60日の範囲内なので、それぞれの入院給付金の合計70日分もらえそうですが、1回目、2回目の入院を合わせて、1入院とみなされます。入院給付金は60日分しか貰えませんので留意しましょう。

ケース3~どんな手術でも手術給付金は出る?

慢性扁桃炎のため、扁桃摘出手術を受けました。手術給付金は貰えますか?

FP・新美昌也さんの回答

扁桃摘出手術は手術給付金の対象外とする医療保険が多いですが、最近では、対象とする医療保険も増えています。

昔の医療保険は手術給付金の対象となる手術を88種類に限定していましたが、最近の医療保険は、公的医療保険の対象となる手術(一部を除く)に範囲を拡大してきています。

手術が給付対象に該当するかどうかは、病院で交付される領収証の手術欄にある診療報酬点数の記載の有無などで確認できます。

ケース4~違法行為が原因のケガでも入院給付金は出る?

酒気帯び運転が原因でケガをして入院しました。入院給付金は貰えますか?

FP・新美昌也さんの回答

酒気帯び運転を原因とする事故は保障の対象外です。

その他にも、人間ドックや美容整形など、治療を目的としないもの。正常分娩(異常分娩は対象)、被保険者の故意、または重大な過失、犯罪行為、精神障害・泥酔状態・無免許運転を原因とする事故、薬物依存なども対象外です。

酒気帯び運転を原因とする事故は、公的医療保険でも対象外となっています。

酒気帯び運転が原因の事故でケガをすると、医療費の全額を自己負担しなければなりません。自業自得とはいえ、大きな代償を払うことになります。

あなたの医療保険は最新の医療事情に対応してますか?

昔の医療保険は、「継続して5日以上入院したとき、5日目から入院給付金がもらえる」ものや、手術給付金の対象となる手術が88種類に限定されているものなど、現在のニーズに合ってない可能性があります。

また、入院給付金の支払限度日数、通算支払限度日数も様々なタイプがあります。給付金を請求するとき、「こんなはずではなかった」と後悔する前に、加入している医療保険の内容を確認しましょう。

【関連】医療保険で買える「安心」は割高!保険料がムダ遣いになる3つの理由=釜口博

お金を殖やす、貯める、今日からはじめる節約テク』(2015年11月17日号)より一部抜粋、再構成
※太字はMONEY VOICE編集部による

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