3歳女児バス死。ずさんなヒューマンエラーを生むものとは何か？

静岡県牧之原市の認定こども園「川崎幼稚園」で起きた通園バス内置き去り事件では、安全への意識の低さとずさんな運営の実態が明らかになっています。「防げた事故」「失わずにすんだはずの命」との思いを強く抱き、原因と対策を論じるのは、メルマガ『デキる男は尻がイイ－河合薫の『社会の窓』』著者で健康社会学者の河合薫さん。1つの重大事故には300のニアミス「ヒアリ・ハット」が潜んでいて、チェックを阻む「職場の空気」と注意を散漫にする「過酷な労働環境」を放置してはならないと訴えています。

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3歳女児バス死の悲劇。ヒューマンエラーは防げるか？

3歳の園児がバスに置き去りにされ亡くなったという、痛ましい事件から1週間。「2度とこんな悲しいことが起こらないように」と、国も幼稚園も動き出しました。

今回の事件の経緯が明らかになればなるほど、「なぜ？なぜ、ここで気づかなかった？」とやるせなさが募ります。「人間がそこにいる限り、ヒューマンエラーは避けられない」といえども、あまりにずさんです。

「なぜ、ここに私はいるのか？」という仕事上のミッションが欠落した“大人たち”の愚行が子供の命を奪ったのであり、幼稚園側が行った会見での対応も「ひどい」としかいいようがない、誠意が伝わらないものでした。

重大な事故の7割から8割はヒューマンエラーによるものとされていますが、1つの大きな事故の背景には、29の軽微な事故、さらには300のニアミスが潜んでいるとされています。いわゆる「ハインリッヒの法則」です。

つまり、ニアミス、すなわち「ヒヤリ・ハット」が起きたときに、「大惨事にならなくてよかったね」と安堵するのではなく、その先に起こりうる重大な事故が起こらないために、何をすべきか？を具体的に考え、徹底することが不可欠です。

例えば、数年前に医療現場で立て続けに人為的な事故が起き、社会問題化した際、多くの医療現場では、ヒヤリ・ハットが「どういう時に起こるのか？」という調査を徹底しました。

ハインリッヒの「98％防げる」という示唆を生かすために、積極的にヒヤリ・ハットを把握することで、効果的な予防策を講じようとしたのです。私も調査側のメンバーとして参加しましたが、つくづく感じたのが「職場の空気」の大切さです。

どんなに「ヒヤリ・ハットの報告」を義務付けても、できることなら自分の失敗は言いたくない。 「こんなことを間違えそうになったわけ？」 「何年、看護師やってるのよ？」 「仕事に集中してないからでしょ？」 などと、言われるのは嫌。つまり、「正直ものがバカを見る職場」では、ヒヤリ・ハット自体が把握できず、効果的な予防策を講じることが難しいのです。

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カルト団体と一心同体。統一教会ズブズブ県知事候補の酷すぎる裏切り行為

9月11日に投開票が行われた沖縄県知事選で、現職の玉城デニー氏に大差で敗れた元宜野湾市長の佐喜眞淳氏。旧統一教会との深い関係が取り沙汰されるなど苦戦が予想されていた佐喜眞候補ですが、選挙戦では有権者に対する重大な裏切りをやってのけていました。今回の『きっこのメルマガ』では人気ブロガーのきっこさんが、SNSへの投稿から明らかになった佐喜眞氏の「大きな嘘」を誌上で公開。さらにこのような行為が自民党においては「氷山の一角」である可能性を指摘するとともに、そう思わざるを得ない理由を記しています。

【関連】これぞズブズブ。沖縄県知事候補と統一教会「隠しきれない」昵懇の仲

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沖縄自民は統一教会と一心同体

9月11日（日）投開票の沖縄県知事選は、現職で2期目を狙う玉城デニー氏が、基地推進派で自民と公明が推薦する佐喜真淳（さきま あつし）氏に6万5,000票もの大差をつけて再選を果たしました。午後8時の開票とともに、開票率0％で「当確」が出る、通称「ゼロ打ち」という素晴らしい結果でした。

【当】玉城デニー（62）　33万9,767票
　　　佐喜真淳　（58）　27万4,844票
　　　下地幹郎　（61）　  5万3,677票

また、同日に行なわれた沖縄県議補選（那覇市・南部離島区）でも、玉城デニー氏と同じ「オール沖縄」の上原快佐（うえはら かいざ）氏（42）が当選を果たしました。これは那覇市長選へ立候補を表明した翁長雄治前県議の辞職に伴う補選でしたが、ある意味、知事選と同じくらい大きな意味を持つ選挙でした。

選挙前の議席数は、沖縄では与党の「オール沖縄」が23、沖縄では野党の自民なども23と同数だったため、もしも自民などの野党候補が当選して過半数の議席を確保すると、いくら玉城デニー氏が再選しても、県議会では玉城デニー氏の政策が否決されてしまうからです。

しかし、その結果は、玉城デニー氏とタッグを組んで選挙戦を戦った上原快佐氏に無党派層の得票が集まり、こちらも他の3候補を引き離して当選しました。これで沖縄県議会の議席数は、与党が24、野党と中立が23となり、玉城デニー県政は順調に2期目をスタートさせることができたのです。

ま、ここまでは想定内の結果ですし、佐喜真淳氏の場合は「オウンゴール」のような落選ですが、今回、あたしが呆れ果てたのは、この佐喜真氏の選挙戦の酷さでした。初めから劣勢だった佐喜真氏は『新世紀エヴァンゲリオン』の葛城ミサトの「なりふり構ってらんないの！余裕ないのよ今！」と同じ状態だったのか、こともあろうに「#死にたいならデニー #生きたいならサキマ」という悪質極まりないハッシュタグの画像を自身のインスタグラムで拡散したのです。

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